Al Comune di 
Provincia di 

Al Responsabile dello Sportello Unico per l'Edilizia
del Comune di 

Autocertificazione attestante il possesso del titolo necessario per effettuare intervento edilizio, da allegare alla denuncia di inizio attività.
Dichiarazione Sostitutiva dell'Atto di Notorietà
(art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 

Io sottoscritto/a

cognome e nome	codice fiscale	
			
nato/a a	provincia	il	
				
residente in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	e-mail	

valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di avere titolo ad effettuare il seguente intervento edilizio: 
nell'immobile:
UBICAZIONE	
	
comune	
			
via 	n.	lettera	
				
lotto	isolato	scala	piano	

DATI CATASTALI	
 catasto fabbricati	 catasto terreni		
censito al  	partita	
				
sezione	foglio	particella	subalterno	

La presente autocertificazione viene allegata alla denuncia di inizio attività, ai sensi degli artt. 22 e 23 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i., da presentare al comune di  per effettuare il suddetto intervento.

Distinti saluti

Data ……………
Il Dichiarante
(..................)
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