Al Comune di 
Provincia di 

Al Responsabile dello Sportello Unico per l'Edilizia
del Comune di 

Tel./Fax 

, lì 

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' EDILIZIA (S.C.I.A.) 
(art. 19 della Legge 07 agosto 1990, n. 241 e s.m.i. e art. 5 della legge 12 luglio 2011, n. 106)

dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.

Il/La sottoscritto/a
DICHIARANTE (o legale rappresentante in caso di ente, società, ditta ecc.)	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
				
residente in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	e-mail	
	
nella sua qualità di		
	(proprietario, locatario, usufruttuario, etc.)	

per il seguente immobile:
A. 1. UBICAZIONE	
	
comune	
			
via 	n.	lettera	
				
lotto	isolato	scala	piano	

A. 2. DATI CATASTALI	
 catasto fabbricati	 catasto terreni		
censito al  	partita	
				
sezione	foglio	particella	subalterno	

ai sensi e per gli effetti dell'articolo 19 della legge n. 241/90 e s.m.i.
SEGNALA CHE
A. 3. SEGNALA (barrare la casella di interesse)	
1		contestualmente alla data di presentazione della presente S.C.I.A. darà inizio ai lavori di ;	
2		in data __/__/___ darà inizio ai lavori di ;	
3		sono in corso di esecuzione i lavori di  iniziati in data __/__/___ per il quale viene effettuata spontaneamente segnalazione tardiva previo pagamento della sanzione pecuniaria.	

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00 e s.m.i., sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
•	che l'intervento risulta eseguibile con segnalazione certificata di inizio attività edilizia ai sensi dell'articolo 19 della Legge n. 241/90 e s.m.i. e dell'articolo 5 della Legge n. 106/11. In particolare le opere riguardano:
A. 4. INTERVENTI (barrare la casella di interesse)	
1		interventi non riconducibili all'elenco di cui all'art. 10 (permesso di costruire) e all'art. 6 (attività libera) del D.P.R. 380/2001 e s.m.i., quali: interventi strutturali, installazione di pannelli solari, fotovoltaici e termici da realizzare in zona A, ecc.;	
2		interventi di restauro e risanamento conservativo;	
3		interventi finalizzati alla eliminazione delle barriere architettoniche;	
4		installazione di manufatti leggeri, prefabbricati, strutture in genere su suolo privato atte a soddisfare esigenze meramente temporanee (da specificare nell'oggetto dell'intervento);	
5		parcheggi pertinenziali art. 9 comma 1 Legge n. 122/1989 e s.m.i.;	
6		recinzioni, muri di cinta, cancellate;	
7		altro: 	

A. 5. PRECISAZIONI (barrare la casella di interesse)	
1		con riferimento alla destinazione d'uso dell'immobile: 
- Destinazione Attuale: 
- Destinazione di Progetto: 	
2		per gli stessi immobili:
 non sono in corso di istruttoria altri progetti edilizi sull'area/immobile oggetto dell'intervento;
 sono in corso di esecuzione/sono stati presentati progetti per le seguenti opere edilizie  presso l'ufficio ;	
3		trattasi di modifica all'intervento di cui alla  DIA,  SCIA o  CIL n.  del __/__/____ (identificativo  n. );	
4		trattasi di opere a completamento di  DIA o  SCIA non più valida per decorso del termine di tre anni dalla sua presentazione: n.  del __/__/____ (identificativo  n. );	
5		le opere riguardano suolo inedificato ovvero libero da costruzioni di qualunque tipo in cui non sono state alterate le quote orografiche;	
6		l'intervento riguarda immobile realizzato/modificato/legittimato in virtù dei seguenti titoli edilizi:
 licenza/concessione/autorizzazione edilizia n.  del __/__/____ (pratica edilizia n. );
 permesso di costruire n.  del __/__/____ (pratica edilizia n. );
 denuncia di inizio attività protocollo generale n.  presentata in data __/__/____ (identificativo  n. );
 segnalazione certificata di inizio attività protocollo generale n.  presentata in data __/__/____ (identificativo  n. );
 comunicazione inizio dei lavori con allegati tecnici protocollo generale n.  presentata in data __/__/____ (identificativo  n. );
 condono edilizio n.  del __/__/____ (pratica condono n. );
 altro ;	
7		l'intervento riguarda immobile interessato da domanda di condono edilizio presentata in data __/__/____, protocollo n.  (pratica condono n. ) non ancora esitato. Tale intervento non modifica, né riguarda le parti dell'immobile oggetto della domanda di condono.	
8
	
	che i lavori edilizi di cui alla presente "segnalazione certificata di inizio attività":
 - non sono subordinati alla corresponsione del contributo di costruzione;
 - sono subordinati alla corresponsione del contributo di costruzione.	

			

DICHIARA 
inoltre:
-	che il termine massimo di validità della presente S.C.I.A. è fissato in anni tre dalla data di presentazione;
-	che la presente S.C.I.A. deve intendersi riferita esclusivamente agli aspetti di natura edilizia e non deve essere intesa come atto autorizzativo, comunque denominato, per altre finalità. 

Comunica, inoltre, i seguenti dati identificativi dei tecnici incaricati e dell'impresa:
A. 6.1. PROGETTISTA (tecnico asseveratore)	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

A. 6.2. DIRETTORE DEI LAVORI	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

A. 6.3. CERTIFICATORE ENERGETICO	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

A. 6.4. COORDINATORE DELLA SICUREZZA	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

A. 6.5. IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI	

deniminazione/ragione sociale	codice fiscale/Partita IVA	
			
legale rappresentante	nato/a a	il	
				
sede legale in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

Allega alla presente la seguente documentazione:
A. 7. DOCUMENTAZIONE (barrare la casella di interesse)	
1		Copia dell'atto di proprietà o altro titolo comprovante la titolarità all'esecuzione delle opere oppure dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà;	
2		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria sul conto corrente intestato al Comune di , Servizio di ; 	
3		Modello SCIA_Asseverazione compilato a cura del progettista;	
4		Fotocopia documento d'identità, in corso di validità, dei dichiaranti;	
5		Relazione tecnica e descrittiva dell'intervento contenente le attestazioni, gli elaborati del caso e la documentazione catastale (visura, stralcio di mappa e planimetria);	
6		Elaborato grafico su tavola unica con planimetrie, piante, prospetti, sezioni e particolari costruttivi, relativi allo stato attuale e di progetto dell'intervento (e dell'eventuale stato pregresso se trattasi di segnalazione tardiva);	
7		Documentazione fotografica a colori dell'immobile e delle parti dell'immobile oggetto dell'intervento, con indicazione dei punti di vista significativi;	
8		Copia del mandato conferito al progettista (tecnico asseveratore).	
9		Altro: 	

In relazione alle caratteristiche dell'intervento ha provveduto in merito agli atti di assenso (pareri, autorizzazioni, nulla osta, ecc.) come segue:
A.8. ATTI DI ASSENSO (barrare la casella di interesse) 	
	acquisito	non richiesto	ATTI DI ASSENSO	
	A	NR		
1			Parere geologico e geotecnico	
2			Nulla osta abbattimento alberature e sistemazione a verde	
3			Parere traffico e viabilità	
4			Parere acustico	
5			Parere risparmio energetico	
6			Parere prevenzione incendi	
7			Parere igienico sanitario	
8			Parere idrogeologico	
9			Parere difesa costa	
10			Parere archeologico	
11			Autorizzazione per immobili vincolati	
12			Autorizzazione paesaggistica	
13			Nulla osta per le aree naturali protette	
14			Nulla osta per fascia di rispetto acquedotto	
15			Nulla osta per fasce di rispetto varie (specificare): 	
16			Altro 	
In relazione ai pareri/autorizzazioni/nulla osta di cui al sopra:
A   :	allega copia di ciascun atto di assenso (parere, autorizzazione, nulla-osta, ecc,) acquisito, completo della documentazione specifica timbrata e firmata dall'ente competente, ovvero autocertificazione laddove consentito dalla normativa vigente.
NR :	dichiara che non sono dovuti.
_____________________________________________________________________________________________
Ulteriore documentazione necessaria in relazione a specifici immobili e/o interventi:
A. 9. ULTERIORE DOCUMENTAZIONE (barrare la casella di interesse)	
1		Delega a presentare questo modello sottoscritta dagli aventi titolo con relativa fotocopia firmata del documento d'identità;	
2		Simulazione fotorealistica nel caso di progetti di trasformazione esterna dei fabbricati nonché di modifica delle aree scoperte, comprendente un adeguato intorno dell'area di intervento;	
3		Progetto degli impianti tecnologici di cui al D.M. n. 37/08 redatto da professionista iscritto agli albi professionali secondo le specifiche competenze tecniche in materia d'installazione d'impianti;	
4		Certificazione articolo 81 D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. (per interventi tesi all'eliminazione delle barriere architettoniche);	
5		Relazione preliminare sulla rispondenza del progetto alle prescrizioni in materia di risparmio energetico.	
6		In caso di segnalazione certificata d'inizio attività edilizia tardiva, ai sensi dell'articolo 37, comma 5 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i., ricevuta di versamento della sanzione pecuniaria di €  (/00) sul conto corrente intestato al Comune di , Servizio di Tesoreria, indicando la causale;	
7		Altro (specificare): 	

Ai sensi della normativa vigente si allega la seguente documentazione specifica per l'esecuzione dei lavori o si assume impegno a inviare prima della data di effettivo inizio dei lavori, i quali dovranno essere intrapresi entro 1 anno dalla data di decorrenza del termine che abilita all'esecuzione dell'intervento:
A. 10. DOCUMENTAZIONE INIZIO LAVORI (barrare la casella di interesse)	
1		Autorizzazione sismica di cui all'art. 94 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. e all'art.  della L.R. ;	
2		Relazione tecnica (articolo 28 della Legge n. 10/1991 e s.m.i.), a firma di un tecnico abilitato, comprensiva delle verifiche di legge e del calcolo delle dispersioni, nonché il progetto di contenimento dei consumi energetici;	
3		Copia della notifica preliminare di cui all'articolo 99 del D.Lgs. n. 81/08 e s.m.i.;	
4		Documento unico di regolarità contributiva (DURC) delle imprese e dei lavoratori autonomi rilasciato dall'INPS, dall'INAIL o dalle Casse Edili;	
5		Dichiarazione attestante l'avvenuta verifica dell'ulteriore documentazione di cui all'art. 90, comma 9, lettere a) e b) del D.Lgs. n. 81/08 e s.m.i.;	
6		Altro: (specificare) 	

Tutto ciò premesso il sottoscritto
DICHIARA
- di aver compilato i seguenti campi: 
- che l'allegata documentazione, nonché la relazione tecnico descrittiva e l'elaborato grafico, sono redatti in piena conformità alle norme di legge, ai vigenti regolamenti comunali;
SI IMPEGNA
•	a comunicare la data effettiva di ultimazione dei lavori debitamente firmata dal dichiarante e dal direttore dei lavori incaricato;
•	a richiedere, ove previsto, certificato di agibilità, a norma degli articoli 24 e 25 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.

Distinti saluti
Il Dichiarante
()
___________________

ALLEGATO ELENCO ULTERIORI INTESTATARI DELL'ISTANZA	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
					
nato/a a	il	residente a	in Via	n.	
			
CAP	tel.	E-mail	

	
		
cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
					
nato/a a	il	residente a	in Via	n.	
			
CAP	tel.	E-mail	

Avente titolo con delega ai sensi dell'art. 23 del D.P.R. 380/01 e s.m.i. in qualità di:

 titolare del diritto di proprietà o di superficie dell'immobile;
 soggetto legittimato in virtù di un negozio giuridico che attribuisca la disponibilità dell'immobile e conferisca esplicitamente la facoltà di eseguire i lavori dichiarati nella S.C.I.A.

data .................., lì 
Firma per esteso con timbro se Società
_____________________________

	
		
cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
					
nato/a a	il	residente a	in Via	n.	
			
CAP	tel.	E-mail	

	
		
cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
					
nato/a a	il	residente a	in Via	n.	
			
CAP	tel.	E-mail	

Avente titolo con delega ai sensi dell'art. 23 del D.P.R. 380/01 e s.m.i. in qualità di:

 titolare del diritto di proprietà o di superficie dell'immobile;
 soggetto legittimato in virtù di un negozio giuridico che attribuisca la disponibilità dell'immobile e conferisca esplicitamente la facoltà di eseguire i lavori dichiarati nella S.C.I.A.

, lì 
Firma per esteso con timbro se Società
_____________________________