Al Comune di 
Provincia di 

Al Responsabile dello Sportello Unico per l'Edilizia
del Comune di 
ASSEVERAZIONE ALLEGATA ALLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' EDILIZIA (S.C.I.A.) 
(art. 19 della Legge 07 agosto 1990, n. 241 e s.m.i. e art. 5 della legge 12 luglio 2011, n.106)

Il/La sottoscritto/a:
PROGETTISTA INCARICATO	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	
			
in riferimento alle opere edilizie di cui alla comunicazione d'inizio dei lavori con allegati tecnici presentata congiuntamente alla presente, da
RICHIEDENTE (indicare il richiedente firmatario del modello SCIA-Istanza)	

cognome e nome	codice fiscale	
		
per l'immobile:
UBICAZIONE (indicare l'ubicazione dell'intervento come da modello SCIA-Istanza)	
	
comune	
			
via 	n.	lettera	
				
lotto	isolato	scala	piano	
consistenti in: 
DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO	
indicare le principali caratteristiche dimensionali (superficie dell'area e/o superficie e volume del manufatto) e tecniche dell'intervento da eseguire.		

		
		
	descrizione	
				
	superficie lotto	superficie manufatto	volume manufatto	
che rientrano nella definizione di:
(barrare la casella di interesse)	
1		interventi non riconducibili all'elenco di cui all'art. 10 (permesso di costruire) e all'art. 6 (attività libera) del D.P.R. 380/2001 e s.m.i., quali: interventi strutturali, installazione di pannelli solari, fotovoltaici e termici da realizzare in zona A, ecc.;	
2		interventi di restauro e risanamento conservativo;	
3		interventi finalizzati alla eliminazione delle barriere architettoniche;	
4		installazione di manufatti leggeri, prefabbricati, strutture in genere su suolo privato atte a soddisfare esigenze meramente temporanee (da specificare nell'oggetto dell'intervento);	
5		parcheggi pertinenziali art. 9 comma 1 Legge n. 122/1989 e s.m.i.;	
6		recinzioni, muri di cinta, cancellate;	
7		altro: 	
DICHIARA CHE:
•	l'intervento risulta eseguibile con segnalazione certificata di inizio attività edilizia ai sensi dell'articolo 19 della Legge n. 241/90 e s.m.i. e dell'articolo 5 della Legge n. 106/11;
•	le opere, come individuate negli allegati elaborati progettuali, vengono dettagliatamente descritte nella relazione tecnica che si allega per formare parte integrante e sostanziale della presente asseverazione;
•	l'immobile interessato dall'intervento è assoggettato ai seguenti strumenti urbanistici:

P.R.G. O VARIANTE GENERALE AL P.R.G.	

(specificare delibera di Giunta Regionale/Consiglio Comunale )	zona territoriale omogenea	destinazione di zona	
	
specificazioni	
			
ambito	scheda n.	art.	

PIANO URBANISTICO ATTUATIVO	

denominazione del piano	
		
provvedimento di approvazione: delibera di G.C. n.	del 	
		
pubblicazione sul BURC	del	

Che lo stato dei luoghi, come da rilievo di cui agli elaborati relativi allo stato di fatto, è conforme ai seguenti atti abilitativi, come dichiarati, nella parte di competenza, dal proprietario o avente titolo:	
	Licenza/Concessione/Autorizzazione edilizia n…………..rilasciata il __/__/____ 
alla Denuncia di Inizio Attività / S.C.I.A. prot. ……………… presentata in data __/__/____ 
al Condono Edilizio (legge 47/1985, 724/1994 e 326/2003) n. ……………….. rilasciato il __/__/____ 
Permesso di Costruire n ………………… rilasciato il __/__/____	
	domanda di condono edilizio presentata in data __/__/____, prot. ………………. non ancora rilasciato, per il quale è stata versata l'oblazione, prodotta la documentazione prescritta dalla legge 47/1985, 724/1994 e 326/2003 e non sussistono le esclusioni di cui agli art.32 e 33 della legge 47/1985 (area sottoposta a vincoli); pertanto sulla domanda di condono si è formalizzato il silenzio assenso.	
	domanda di condono edilizio presentata in data __/__/____, prot. ……………. non ancora rilasciato, ma non modificano, né riguardano l'oggetto della domanda di condono.	
	che le opere sopra citate riguardano immobile realizzato/modificato anteriormente alla vigenza della L. n. 1150 del 17/08/1942, e non più modificate ………………….	
Inoltre:	
	Non risultano in corso procedimenti sanzionatori previsti dal D.P.R. 380/2001.	
	Risultano in corso procedimenti sanzionatori previsti dal D.P.R. 380/2001, come da verbale prot. …………….. del __/__/____	

Con riferimento alla destinazione d'uso (residenziale/industriale/artigianale/agricola/turistica/commerciale/direzionale) dell'immobile che:	
	l'intervento in oggetto non modifica la destinazione d'uso esistente dell'immobile che è la seguente:
	
	l'intervento in oggetto comporta il cambio di destinazione d'uso dell'immobile da …………….. a 	

Con riferimento alle norme per il superamento delle barriere di cui agli articoli da 77 a 82 del D.P.R. 380/2001 e s.m.i., Legge 5 febbraio 1992, n. 104 (per edifici pubblici o privati aperti al pubblico) che:	
	le opere previste non rientrano nel campo di applicazione della suddetta normativa	
	le opere previste sono conformi al requisito di adattabilità ai sensi di legge	
	le opere previste sono conformi al requisito di visitabilità ai sensi di legge	
	le opere previste sono conformi al requisito di accessibilità ai sensi di legge	

Con riferimento al Vincolo relativo alla Tutela dei Beni Culturali di cui agli articoli 10-11-12 e 13 del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 (già L. 1089/1939) che:	
	l'immobile non è assoggettato a tale vincolo;	
	l'immobile è assoggettato a tale vincolo (edificio notificato) ed è stata acquisita l'autorizzazione dalla competente Sopraintendenza n. …………….. del __/__/____ che si allega.	

Con riferimento al Vincolo relativo alla Tutela dei Beni Paesaggistici e Ambientali di cui agli articoli 134 e 142 del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 (già L. 1497/1939) che:	
	l'immobile non è assoggettato a tale vincolo;	
	l'immobile è assoggettato a tale vincolo ma non sono previste modifiche all'aspetto esteriore dell'edificio; pertanto ai sensi dell'art. 149 c. 1 lettera a) del D.Lgs. n. 42/2004 non è richiesta l'Autorizzazione Paesaggistica;	
	l'immobile è assoggettato a tale vincolo ed è stata acquisita l'Autorizzazione Paesaggistica che si allega.	

Con riferimento al rispetto delle norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi che:	
	gli impianti e le attività previsti non sono soggetti a certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in quanto non rientrano tra quelli elencati nell'Allegato I del D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151 e sono stati comunque progettati nel rispetto delle vigenti norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi;	
	gli impianti e le attività previsti sono soggetti a certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, in quanto rientrano tra le attività elencate nell'Allegato I del D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151 e che è stato rilasciato in data __/__/____, prot. n. …………………., pratica n. ………………….. il parere di conformità;	
	gli impianti e le attività previsti sono soggetti a certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, in quanto rientrano tra le attività elencate nell'Allegato I del D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151, e pertanto si incarica l'ufficio di acquisire il relativo parere – nulla osta o assenso, di conformità.	

Con riferimento alla Legge 2 dicembre 2005, n. 248 e al relativo Regolamento di Attuazione D.M. 22 gennaio 2008, n. 37 e s.m.i. che:	
	l'intervento di cui sopra non rientra tra quelli di cui all'art. articolo 1, comma 2, lettere a), b), c), d), e), g), del D.M. n. 37/2008 e pertanto non è soggetto al deposito del progetto degli impianti, ai sensi dell'art. 11 del D.M. n. 37/2008;	
	l'intervento di cui sopra rientra tra quelli di cui all'art. 1, comma 2, lettere a), b), c), d), e), g), del D.M. n. 37/2008 e pertanto è soggetto al deposito del progetto esecutivo degli impianti, ai sensi dell'art. 11 del D.M. n. 37/2008.	

Con riferimento alle disposizioni in materia di opere strutturali di cui ai capi II e IV del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. e alla Legge Regionale n. …………………:	
	l'intervento non prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell'articolo 94 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. e comunque saranno rispettate tutte le norme relative al buon costruire e all'esecuzione delle opere edili a perfetta regola d'arte;	
	l'intervento prevede opere strutturali e pertanto l'inizio dei lavori è subordinato al rilascio dell'autorizzazione sismica di cui all'articolo 94 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i.	

Con riferimento alle disposizioni di cui agli articoli da 122 a 135 del D.P.R. 380/2001 e s.m.i. che:	
	l'intervento previsto non è assoggettato alle stesse;	
	l'intervento previsto è assoggettato ed i relativi elaborati, comprensivi del calcolo delle dispersioni e il progetto di contenimento dei consumi, con le necessarie verifiche di legge, vengono presentati contestualmente alla S.C.I.A.	

Con riferimento alle tecniche per la valutazione del rischio, al controllo, alla manutenzione e alla bonifica di materiali contenti amianto presenti nelle strutture edilizie di cui alla Legge n. 257/1992 e s.m.i. e al D.M. 6 settembre 1994:	
	che le opere previste non comportano smaltimento di strutture o parti di esse in amianto;	
	l'intervento comporta smaltimento di strutture o parti di esse in amianto e prima dell'inizio dei lavori verrà acquisito l'assenso della Azienda Sanitaria Locale di ……………. ai sensi dell'art. 256 del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.;	
	è stato già realizzato un intervento che ha comporto smaltimento di strutture o parti di esse in amianto ed è stata acquisita la certificazione della restituibilità di ambienti bonificati rilasciata della Azienda Sanitaria Locale di ………………. con provvedimento n. ……………….del __/__/____ che si allega in copia alla istanza. 	

Con riferimento alle norme in materia di utilizzo delle terre e rocce da scavo di cui alla parte IV, titolo I del D.Lgs. n.152/2006 e s.m.i.:	
	l'intervento NON prevede la produzione di terre e rocce da scavo;	
	l'intervento prevede la produzione di terre e rocce da scavo, da sottoporre alle disposizioni in materia di rifiuti (parte quarta D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.) e, pertanto, si allega stima dei quantitativi prodotti e indicazione dell'impianto di destinazione, nonché la documentazione prevista ai sensi dell'art. 186 del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.	
	l'intervento prevede la produzione di terre e rocce da scavo da impiegare ai sensi delle disposizioni di cui al D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i., art. 186 e, pertanto, si allega documentazione descrittiva dell'utilizzo previsto e della sussistenza dei requisiti di cui al citato articolo.	

Con riferimento alle norme per il contenimento del consumo di energia negli edifici, di cui agli articoli 122 ss del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. (come modificati dal D.Lgs. n.192/2005 e s.m.i., nonché dal regolamento di attuazione approvato con D.P.R. n. 59/2009, e dalle linee guida nazionali per la certificazione energetica degli edifici approvate con D.M. del 26 giugno 2009):	
	l'intervento non è assoggettato alle stesse;	
	l'intervento è assoggettato. A tal fine prima dell'inizio dei lavori o contestualmente alla presente, nel caso di lavori già realizzati, viene depositata, ai sensi dell'articolo 28 della Legge n.10/1991 e s.m.i., la relazione tecnica, a firma di un tecnico abilitato, comprensiva delle verifiche di legge e del calcolo delle dispersioni, nonché il progetto di contenimento dei consumi energetici.	

Con riferimento alle norme in materia di bonifica dei siti inquinati di cui alla parte IV, titolo V del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.:	
	l'area d'intervento non ricade in un sito di interesse nazionale né in un sito potenzialmente contaminato o contaminato oggetto delle procedure operative e amministrative di cui agli articoli 242 e ss del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.;	
	l'area d'intervento ricade nella perimetrazione del sito di interesse nazionale di ………………. e le opere edilizie non incidono sull'assetto del suolo, del sottosuolo e delle acque sotterranee, non prevedono scavi di qualsiasi natura, non comportano incremento di volumetria, aumento di unità immobiliari con destinazione residenziale e/o mutamenti di destinazione d'uso con destinazione residenziale;	
	l'area d'intervento ricade in un sito di interesse nazionale o in un sito potenzialmente contaminato o contaminato oggetto delle procedure operative e amministrative di cui agli articoli 242 e ss del Dlgs n. 152/2006 smi, che si sono concluse con esito positivo come risulta da …………… rilasciato da ……………… con provvedimento n……………. del …………………….che si allega alla segnalazione;	
	l'area d'intervento rientra in un sito di interesse nazionale o in un sito contaminato per il quale è stato realizzato l'intervento di bonifica o di messa in sicurezza permanente di cui all'articolo 242 del D.Lgs. n. 152/2006 smi, come risulta da …………. rilasciato da ……………. con provvedimento n………………. del …………… che si allega alla segnalazione;	
	l'area d'intervento rientra in un sito di interesse nazionale o in un sito contaminato per il quale è stato approvato il progetto di bonifica o di messa in sicurezza permanente di cui all'art. 242 del D.Lgs n. 152/2006 s.m.i. ed è stata autorizzata l'esecuzione contestuale alle opere edilizie come risulta da …………. rilasciato da …………… con provvedimento n. ………….. del ……………… che si allega alla segnalazione.	

Con riferimento al D.P.R. n. 753/1980 relativamente alla presenza di fascia di rispetto ferroviaria:	
	le opere previste non ricadono all'interno di fascia di rispetto ferroviaria;	
	le opere previste ricadono in ambito interno di fascia di rispetto ferroviaria, pertanto si allega il relativo parere dell'ente preposto alla tutela di tale vincolo;	
	le opere previste ricadono in ambito interno di fascia di rispetto ferroviaria, pertanto si incarica l'ufficio di acquisire il relativo parere – nulla osta o assenso.	

Con riferimento alla Legge 58/1963 art. 715 del codice della navigazione, relativamente alla presenza di vincolo aeroportuale.	
	le opere previste non ricadono all'interno di tale ambito;	
	le opere previste ricadono all'interno di tale ambito, pertanto si allega il relativo parere dell'ente preposto alla tutela del vincolo;	
	le opere previste ricadono all'interno di tale ambito, pertanto si incarica l'ufficio di acquisire il relativo parere – nulla osta o assenso. 	

Con riferimento al R.D. 523/1904, relativamente alla presenza di fascia di rispetto di opere idrauliche:	
	le opere previste non ricadono all'interno di tale ambito;	
	le opere previste ricadono all'interno di tale ambito, pertanto si allega il relativo parere dell'ente preposto alla tutela del vincolo;	
	le opere previste ricadono all'interno di tale ambito, pertanto si incarica l'ufficio di acquisire il relativo parere – nulla osta o assenso.	

Con riferimento ad ambiti di proprietà Statale o di Enti Pubblici (demanio marittimo, militare, regionale, provinciale e comunale): 	
	le opere previste non ricadono all'interno di tale ambito;	
	le opere previste ricadono all'interno di tale ambito, pertanto si allega il relativo parere dell'ente preposto alla tutela della proprietà;	
	le opere previste ricadono all'interno di tale ambito, pertanto si incarica l'ufficio di acquisire il relativo parere – nulla osta o assenso.	

Tutto ciò premesso il sottoscritto tecnico
ASSEVERA
•	la legittimità della consistenza dell'immobile oggetto di intervento;
•	la conformità delle opere previste agli strumenti urbanistici adottati o approvati e al regolamento edilizio vigente, nonché il rispetto delle altre normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell'attività edilizia e, in particolare, delle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico-sanitarie, di bonifica e ripristino ambientale dei siti inquinati, di quelle relative all'efficienza energetica nonché delle disposizioni contenute nel codice dei beni culturali e del paesaggio, di cui al D.Lgs. n. 42/2004 s.m.i.;
•	che per le opere progettate la normativa statale e regionale non prevede il rilascio di un titolo abilitativo.
E' consapevole infine che in caso di falsa attestazione, il responsabile del competente ufficio comunale notificherà l'ordine motivato di non effettuare l'intervento previsto, informando l'Autorità Giudiziaria e il Consiglio dell'Ordine di appartenenza, ai sensi dell'articolo 19 della Legge n. 241/90 e s.m.i.

D.Lgs. 196/2003
Con la presente sottoscrizione si autorizza il Comune di $ErEmpty_COMUNE_01$ ad utilizzare, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla normativa vigente in materia, i numeri di fax e/o gli indirizzi e-mail forniti per le comunicazioni tra Comune medesimo, richiedente e professionista incaricato.
L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che:
Il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi;
In relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni/richieste ad altri soggetti pubblici al fine dello svolgimento delle funzioni istituzionali.
Il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati qualora estranei allo sviluppo dei procedimenti amministrativi; Titolare della banca dati è il Comune di $ErEmpty_COMUNE_01$; i responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori responsabili dei Settori interessati.

Distinti saluti
Data
Il Tecnico Progettista

_________________________________
timbro e firma

Avvertenze:
Il presente modello di asseverazione va compilato in ogni sua parte. In particolare si sottolinea l'obbligo di indicare correttamente gli strumenti urbanistici consultati (citare le delibere consiliari comunali e/o regionali di adozione e/o approvazione), i vincoli di natura paesaggistica-ambientale e/o storico-monumentale a cui sono sottoposti l'immobile e l'area di intervento, nonché l'onerosità o meno dell'intervento.