Al Comune di 
Provincia di 

Al Responsabile dello Sportello Unico per l'Edilizia
del Comune di 

COMUNICAZIONE ULTIMAZIONE LAVORI REALIZZATI CON SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA'

Il/La sottoscritto/a

cognome e nome	codice fiscale	
			
nato/a a	provincia	il	
				
residente in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	e-mail	
COMUNICA
Ai sensi dell'art. 23 comma 2 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i. in qualità di titolare della Segnalazione Certificata di Inizio Attività numero Protocollo ………………………. presentata in data __/__/____ riferita all'immobile sito in ……………………………. via ……………………….. n………………….
relativa all'intervento di: …………………….
che in data …………………………….. sono stati ultimati i lavori previsti nella S.C.I.A.
Dati relativi a:
DIRETTORE DEI LAVORI	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI	

deniminazione/ragione sociale	codice fiscale/Partita IVA	
			
legale rappresentante	nato/a a	il	
				
sede legale in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	
DICHIARA
che:
 	che le opere progettate sono state integralmente completate nel rispetto della segnalazione certificata di inizio attività presentata e di ogni altra autorizzazione o prescrizione di altri Enti o autorità;
 	che la conformità delle opere realizzate alla segnalazione certificata di inizio attività presentata è attestata dall'allegato certificato di collaudo finale redatto da tecnico abilitato ai sensi dell'art. 23 comma 7 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.;
 	di aver provveduto al pagamento dell'intero contributo di costruzione (qualora dovuto nel caso di S.C.I.A. onerosa) a mezzo bollettino di c.c.p. n. ………………………… del __/__/____
 	che il sottoscrittore della presente comunicazione è consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e 76 comma 4 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000 e s.m.i. e del fatto che, in caso di dichiarazioni non veritiere, si ha la decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000;
 	che con la firma della presente, il soggetto interessato autorizza il Comune di ………………………… a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi a compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali.

Distinti saluti

Data

Il Dichiarante
($ErEmpty_DICHIAR_01$)
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