Comune di 
Provincia di 

Allo Sportello Unico per l'Edilizia
del Comune di 

ISTANZA DEL PERMESSO DI COSTRUIRE 
(ai sensi del titolo II, Capo II del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i. e della Legge Regionale )

dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.
LAVORI:	
IMMOBILE:	 () - via  n. , Partita  Foglio n. , Particella  sub. 

Il/La sottoscritto/a
DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
				
residente in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	e-mail	

DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (ditte, enti, società, ecc.)	

denominazione/ ragione sociale	Partita IVA	
				
con sede in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	e-mail	

in qualità di 	
		
	Proprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale compatibile con l'intervento da realizzare, ai sensi dell'art. 11 del D.P.R. 380/2001 e s.m.i.	
		
per il seguente immobile:
A. 1. UBICAZIONE	
	
comune	
			
via 	n.	lettera	
				
lotto	isolato	scala	piano	

A. 2. DATI CATASTALI	
 catasto fabbricati	 catasto terreni		
censito al  	partita	
				
sezione	foglio	particella	subalterno	

ai sensi e per gli effetti dell'articolo 20 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.
CHIEDE
il rilascio del seguente titolo abilitativo

A. 3. ISTANZA (barrare la casella di interesse)	
1		permesso di costruire per l’intervento meglio specificato negli elaborati progettuali allegati;	
2		permesso di costruire in sanatoria (accertamento di conformità) per opere realizzate:
 in assenza di idoneo titolo edilizio (permesso di costruire/denuncia d’inizio attività/ segnalazione certificata d’inizio/comunicazione d’inizio dei lavori) 
 in difformità dal permesso di costruire n.  del __/__/____ (pratica edilizia n. __/__/____)
 in difformità dalla denuncia d’inizio attività o dalla segnalazione certificata d’inizio attività n.  del  __/__/____ (protocollo generale n.  del __/__/____)	
3		variante al progetto assentito con permesso di costruire n. del __/__/_____ pratica edilizia n.) come meglio specificato negli elaborati progettuali allegati;	
4		rinnovo del permesso di costruire n. del __/__/_____ (pratica edilizia n.);	
5		voltura del permesso di costruire n. del __/__/_____ (pratica edilizia n.);	
6		proroga del permesso di costruire n. del __/__/_____ (pratica edilizia n.):
di  mesi del termine di inizio dei lavori
di  mesi del termine di fine dei lavori;	

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00 e s.m.i., sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
che le opere edilizie riguardano:
A. 4. INTERVENTO (barrare le caselle di interesse)	
1		interventi di manutenzione straordinaria non rientranti nel campo di applicazione dell'articolo 6 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.;	
2		interventi di restauro e risanamento conservativo;	
3		interventi di ristrutturazione edilizia;	
4		interventi di nuova costruzione e in via residuale, tutti gli interventi di trasformazione edilizia e urbanistica del territorio non rientranti nelle categorie definite dall'articolo 3, comma 1, lettere a), b), c) e d) del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.;	
5		recupero abitativo del sottotetto ai sensi della L.R. ;	
6		installazione di impianti serricoli di cui alla L.R. ;	
7		realizzazione di parcheggio ai sensi dell'articolo L.R.  della L.R. ;	
8		interventi straordinari di cui agli articoli L.R.  della L.R. , che vanno eseguiti con titolo abilitativo espresso (permesso di costruire) ai sensi della L.R. 	
9		altro: 	
Precisa che: 
A. 5. PRECISAZIONI (barrare le caselle di interesse)	
1		per gli stessi immobili:
  non sono in corso di istruttoria altri progetti edilizi sull'area/immobile oggetto dell'intervento;
  sono in corso di esecuzione/sono stati presentati progetti per le seguenti opere edilizie  presso l'ufficio ;	
2		le opere riguardano suolo inedificato ovvero libero da costruzioni di qualunque tipo in cui non sono state alterate le quote orografiche;	
3		l'intervento riguarda immobile preesistente nelle sue attuali caratteristiche al , data di entrata in vigore del Regolamento edilizio, che ha introdotto l'obbligo di richiedere la licenza;	
6		l'intervento riguarda immobile realizzato/modificato/legittimato in virtù dei seguenti titoli edilizi:
 licenza/concessione/autorizzazione edilizia n.  del __/__/____ (pratica edilizia n. );
 permesso di costruire n.  del __/__/____ (pratica edilizia n. );
 denuncia di inizio attività protocollo generale n.  presentata in data __/__/____ (identificativo  n. );
 segnalazione certificata di inizio attività protocollo generale n.  presentata in data __/__/____ (identificativo  n. );
 comunicazione inizio dei lavori con allegati tecnici protocollo generale n.  presentata in data __/__/____ (identificativo  n. );
 condono edilizio n.  del __/__/____ (pratica condono n. );
 altro ;	
7		l'intervento riguarda immobile interessato da domanda di condono edilizio presentata in data __/__/____, protocollo n.  (pratica condono n. ) non ancora esitato. Tale intervento non modifica, né riguarda le parti dell'immobile oggetto della domanda di condono.	
nel caso si tratti di permesso di costruire in sanatoria (accertamento di conformità):
8		l'intervento è stato già eseguito;	
9		l'intervento è stato parzialmente eseguito e si richiedono ulteriori opere per il completamento;	
10		l'intervento realizzato interessa immobile vincolato ai sensi della parte III del D.Lgs. n. 42/04 s.m.i. (beni paesaggistici) ma non va accertata la compatibilità paesaggistica in quanto lo stesso rientra nella definizione di manutenzione ordinaria, di manutenzione straordinaria o di restauro e risanamento conservativo e non altera lo stato dei luoghi e l'aspetto esteriore dell'edificio (art. 149 del D.Lgs. n. 42/04 s.m.i.);	
11		l'intervento realizzato interessa immobile vincolato ai sensi della parte III del D.Lgs. n. 42/04 s.m.i. (beni paesaggistici) e occorre accertare la compatibilità paesaggistica.
Si precisa che trattasi di:
 lavori realizzati in assenza o difformità dall'autorizzazione paesaggistica, che non abbiano determinato creazione di superfici utili o volumi ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati (art. 167, co. 4, lett. a) del D.Lgs. n. 42/04 s.m.i.);
 impiego di materiali in difformità dall'autorizzazione paesaggistica (art. 167, co. 4, lett. b) del D.Lgs. n. 42/04 s.m.i.);
 lavori comunque configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria (art. 167, co. 4, lett. c) del D.Lgs. n. 42/04 s.m.i.);	
nel caso si tratti di opere edilizie straordinarie di cui alla L.R. :
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Comunica, inoltre, i seguenti dati identificativi del tecnico incaricato:
A. 6.1. PROGETTISTA (tecnico asseveratore)	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

A. 6.2. DIRETTORE DEI LAVORI	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

A. 6.3. COORDINATORE DELLA SICUREZZA	

cognome e nome	codice fiscale/Partita IVA	
			
nato/a a	provincia	il	
			
iscritto all'albo degli/collegio dei	della provincia di 	al numero	
				
con studio in (indirizzo)	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	

A. 6.4. IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI	

deniminazione/ragione sociale	codice fiscale/Partita IVA	
			
legale rappresentante	nato/a a	il	
				
sede legale in via	cap	comune	prov.	
			
telefono	fax	posta elettronica certificata	
Allega alla presente la seguente documentazione essenziale, pena l'improceduralità:
A. 7. DOCUMENTAZIONE (barrare la casella di interesse)	
1		Copia dell'atto di proprietà o altro titolo comprovante la titolarità all'esecuzione delle opere oppure dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà;	
2		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria sul conto corrente intestato al Comune di , Servizio di ; 	
3		Asseverazione relativa alla legittimità della consistenza dell'immobile oggetto dell'intervento e alla conformità del progetto alla normativa urbanistica ed edilizia vigente.;	
4		Relazione tecnica e descrittiva dell'intervento contenente le attestazioni, gli elaborati del caso e la documentazione catastale (visura, stralcio di mappa e planimetria);	
5		Elaborato grafico su tavola unica con planimetrie, piante, prospetti, sezioni e particolari costruttivi, relativi allo stato attuale e di progetto dell'intervento (e dell'eventuale stato pregresso se trattasi di accertamento di conformità);	
6		Documentazione fotografica a colori dell'immobile e delle parti dell'immobile oggetto dell'intervento, con indicazione dei punti di vista significativi;	
7		Copia del mandato conferito al progettista (tecnico asseveratore);	
8		Relazione tecnica per motivazione della proroga con descrizione dei lavori eventualmente realizzati e di quelli necessari per l'ultimazione.	

In relazione alle caratteristiche dell'intervento ha provveduto in merito agli atti di assenso (pareri, autorizzazioni, nulla osta, ecc.) come segue:
A.8. ATTI DI ASSENSO (barrare la casella di interesse) 	
	acquisito	da 
acquisire	non richiesto	ATTI DI ASSENSO	
	A	B	C		
1				Parere geologico e geotecnico	
2				Nulla osta abbattimento alberature e sistemazione a verde	
3				Parere traffico e viabilità	
4				Parere acustico	
5				Parere risparmio energetico	
6				Parere prevenzione incendi	
7				Parere igienico sanitario	
8				Parere idrogeologico	
9				Parere difesa costa	
10				Parere archeologico	
11				Autorizzazione per immobili vincolati	
12				Autorizzazione paesaggistica	
13				Nulla osta per le aree naturali protette	
14				Nulla osta per fascia di rispetto acquedotto	
15				Nulla osta per fasce di rispetto varie (specificare): 	
16				Parere sostenibilità energetico e ambientale (piano casa)	
17				Altro 	
In relazione ai pareri/autorizzazioni/nulla osta al quadro precedente:
A   :	allega copia di ciascun atto di assenso (parere, autorizzazione, nulla-osta, ecc,) acquisito, completo della documentazione specifica timbrata e firmata dall'ente competente, ovvero autocertificazione laddove consentito dalla normativa vigente.
B   :  allega copia della documentazione necessaria per l’acquisizione dei relativi atti di assenso
C   :  dichiara che non sono dovuti

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Ulteriore documentazione necessaria in relazione a specifici immobili e interventi da eseguire o già eseguiti:
A. 9. ULTERIORE DOCUMENTAZIONE (barrare la casella di interesse)	
1		Delega a presentare questo modello sottoscritta dagli aventi titolo con relativa fotocopia firmata del documento d'identità;	
2		Simulazione fotorealistica nel caso di progetti di trasformazione esterna dei fabbricati nonché di modifica delle aree scoperte, comprendente un adeguato intorno dell'area di intervento;	
3		Progetto degli impianti tecnologici di cui al D.M. n. 37/2008 e s.m.i. redatto da professionista iscritto agli albi professionali secondo le specifiche competenze tecniche in materia d'installazione d'impianti;	
4		Certificazione articolo 81 D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i. (per interventi tesi all'eliminazione delle barriere architettoniche);	
5		Relazione preliminare sulla rispondenza del progetto alle prescrizioni in materia di risparmio energetico.	
6		Certificazione che la nuova attività non comporta una situazione peggiorativa sotto il profilo delle emissioni rumorose (in caso di mutamento della destinazione d’uso di unità immobiliari in attività produttive), ai sensi della L.R. ;	
7		Prospetto di auto-determinazione degli oneri di urbanizzazione e del costo di costruzione completo di calcolo del volume vuoto per pieno e delle superfici e del computo metrico dei lavori edilizi da realizzare, determinato sulla base delle tariffe in vigore per le opere pubbliche della Regione (se dovuto);	
8		Richiesta di rateizzo del contributo di costruzione;	
9		Modello ISTAT debitamente compilato e firmato (solo per le nuove costruzioni e gli ampliamenti);	
10		Schema di convenzione in caso di permessi di costruire convenzionati;	
11		Altro (specificare): 	
nel caso di interventi edilizi in sanatoria:
(barrare la casella di interesse)	
12		Perizia di stima per la determinazione della sanzione prevista dall'articolo 167, comma 5 del D.Lgs. n. 42/04 e s.m.i.;	
13		Attestato di avvenuta presentazione e/o corretto deposito presso Settore provinciale del Genio Civile dei seguenti documenti:
 Collaudo statico dei lavori strutturali realizzati (articolo 67 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.);
 Valutazione della sicurezza di costruzioni esistenti redatta nel rispetto del D.M. 14 gennaio 2008, Norme tecniche delle costruzioni;	
14		Dichiarazione a firma di un tecnico abilitato, che attesti l'avvenuta eliminazione o il superamento delle barriere architettoniche negli edifici privati nei casi previsti dal Capo III del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.;	
15		Ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate;	
16		Attestazioni di conformità o certificato di collaudo relativo all'installazione degli impianti, nei casi previsti dal D.M. n. 37/2008 e s.m.i.;	
17		Asseverazione del direttore dei lavori relativa alla conformità delle opere realizzate rispetto al progetto, alle eventuali varianti ed alla relazione tecnica di cui all'articolo 28, comma 1 della Legge n. 10/1991 e s.m.i., nonché attestato di qualificazione energetica dell'edificio come realizzato;	
18		Attestato di certificazione energetica redatto secondo le modalità e nei casi previsti dalle Linee guida nazionali approvate con D.M. 26 giugno 2009;	
19		Altro: (specificare) 	

Tutto ciò premesso il sottoscritto
DICHIARA
- di aver compilato i seguenti campi: 
- che l'allegata documentazione, nonché la relazione tecnico descrittiva e l'elaborato grafico, sono redatti in piena conformità alle norme di legge, ai vigenti regolamenti comunali;
- in merito agli atti di assenso ha provveduto così come indicato nell'allegato elenco della documentazione.

Distinti saluti

Data 

	Il Richiedente	Il Progettista
	()	()

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